除了IDEA，我们还可以期待什么？
2017 ESMO年会结直肠癌看点指南与解析（2）
中山大学肿瘤防治中心结直肠科 陈功
当地时间2017年9月8日，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2017年会将在西班牙首都马德里揭开序幕。作为影响力仅次于美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的全球肿瘤学盛会，ESMO年会也备受关注，是了解和学习肿瘤学新进展的另一个重要平台。那么，2017 ESMO年会，结直肠癌（CRC）领域有哪些值得关注的进展呢？
在昨晚从国内飞往欧洲的航班上匆匆写个参会与看点指南，希望能给国内同道一些指引。
让我们来看看大会的议程设置。
壁报讨论专场Poster Discussion Session
时间：2017年9月10日星期日，15:00-16:00
地点：Sevilla厅
内容：
a) 482PD——机器人辅助、腹腔镜或开腹的腹会阴联合直肠切除治疗术的低位直肠癌的对比研究：一项单中心、前瞻性、随机对照III期研究的近期疗效（中国上海中山医院许剑民教授团队）
看点：
这项研究应该是首个关于机器人对比常规腹腔镜以及传统开腹的RCT研究，而且只关注经腹会因联合切除术（APR），更重要的是来自中国的原创研究，先为许教授点个大大的赞。只是按照入组标准距离肛缘≤5 cm的低位直肠癌随机入组，但临床实践的常识是即便是5 cm以下的低位直肠癌，尤其3-5 cm之间的肿瘤，术前乃至手术中不到最后，都是无法决定是行直肠低位钱切除术（APR）还是very LAR的，而随机得在术前做出，不知研究者如何处理的这一点？期待许教授的现场报告。
b) 483PD——化疗联合或边和西妥昔单抗围手术期治疗初始可切除mCRC肝转移：NEW EPOC研究的成熟OS数据
看点：
NEW EPOC的手术质量及分组不均衡一直备受诟病，也是业界认为两组间疗效差异的可能原因，到时得问问作者，如何解释这个问题。
c) LBA26——mCRC肝转移一线治疗中使用SIRT（选择性内放疗）的FOXFIRE/ SIRFLOX/FOXFIRE全球研究：KRAS突变状态和肿瘤部位分析
看点：
SIRT不能提高mCRC的总体疗效已经有定论，但对于LLD（仅有肝转移患者）患者则未必，而且在2016 ASCO年会报告中，来自英联邦的该系列研究提示SIRT能使原发瘤位于右侧的mCRC患者显著获益，但当时没有披露更多细节，ESMO终于来了，哈哈，又是“左右半”，期待看看会有啥惊喜。
d) 481PD——肿瘤部位影响了接受过辅助化疗的III期而不是II期结肠癌患者的预后：来自3项随机对照研究共5234例患者的GISCAD分析
看点：
还是“左右半”，看来在预后价值方面普遍存在这个规律：右侧差于左侧，但部位的预后价值随着分期越晚体现的越明显，I/II期没有，III期有，IV期最明显。我想说的是，在I/II期里也许还是有差异的，不过这种差异被手术的根治性给完全掩盖了，其实，在IV期mCRC里也有类似的发现：能获得R0切除的mCRC里，左右半的差异就没有仅能姑息治疗、达不到R0状态的IV期mCRC群体里的显著。换言之，手术完全切除对预后的影响，要远远大于左右半部位差异带来的影响。
e) 484PD——接受PD-1单抗nivolumab治疗的dMMR/MSI-H的mCRC患者肿瘤PD-L1表达及生物标志物与临床疗效的关系：CheckMate 142研究
看点：
学界同道一定想看看，对于结直肠癌的免疫治疗，有了dMMR/MSI-H, PD-L1的表达还重要吗？那么POLE D/E、TMB（突变负荷总量）呢？通过标志物寻找免疫治疗的优势人群，依然是个重要的课题。
f) 485PD——III结肠癌术后辅助化疗替吉奥对比卡培他滨-JCOG0910研究数据更新
看点：
2015年ASCO汇报了JCOG0911研究的阴性结果，替吉奥在主要终点3年DFS并未达成与卡培他滨的非劣效性，不知今年的OS终点会否有惊喜。
口头报告专场：Proffered Paper Session
专场1
时间：2017年9月9日星期六，11:00-12:30
地点：Sevilla厅
内容：
a) 474O——替吉奥＋伊立替康联合贝伐珠单抗对比mFOLFOX6或CapeOX方案联合贝伐珠单抗一线治疗mCRC的III期随机对照研究（TRICOLORE）：基于RAS突变状态的治疗结果
看点：
这个研究将SIRI+贝伐珠单抗对比FOLFOX/CAPOX+贝伐珠单抗，很好奇，为何不是SOX（S-1+奥沙利铂）来对比呢？记得SOX在日本是有mCRC治疗的适应证的。或者，为何不是SIRI对比FOLFIRI呢？
b) 475O-mFOLFOXIRI+帕尼单抗对比mFOLFOXIRI一线治疗RAS野生型mCRC的随机对照II期研究：VOLFI研究(AIO-KRK0109)
看点：
这个研究最大的期待应该是安全性和耐受性，毕竟，三药+靶向优于三药应该是一个普遍的预期。有趣的是，该研究分析了左右半的问题，再次证明EGFR单抗在右半的获益甚微。
c) 476O-FOLFOX4或FOLFOX4联合西妥昔单抗的新辅助化疗对比直接手术治疗高危II期或III期结肠癌的多中心随机对照II期研究：PRODIGE 22
看点：
新辅助化疗是进一步提高II/III期结肠癌疗效的可行途径之一，问题在于术前分期的准确性而带来的过度治疗问题，尤其在2017年ASCO报道了IDEA研究结果之后，对于该类设计更是提出了严峻的挑战，但也可能是另外一个机遇：对于仅需3个月化疗的低危患者，是术前做还是术后做呢？那时，大家的依从性/完成度几乎不会再有差异了（6个月治疗的话，完成度术前要优于术后）。
d) 477O-KRAS野生型mCRC一线含贝伐珠单抗方案治疗进展后二线贝伐珠单抗加化疗对比Cet加化疗的II期研究: PRODIGE 18的最终数据
看点：
KRAS野生型mCRC一线接受含贝伐珠单抗的治疗进展后，二线靶向药物有两种选择：继续跨线使用贝伐珠单抗，或更换为EGFR单抗。一直以来没有一个随机对照研究来验证这两个选择孰优孰劣，直到PRODIGE 18研究出现。
2015年的ESMO，该研究已经报道了初步数据，那就是从疗效来看，跨线继续使用贝伐珠单抗要比更换为EGFR单抗略胜一筹，那我们应该如何临床决策呢？除了疗效，还有很多因素影响了具体治疗方案的选择，但有一点，也许很多医生会忽略点，那就是所有有效药物的合理布局、全程管理问题：从PRODIGE 18的结果来看，应该是一线贝伐珠单抗进展后，二线继续使用贝伐珠单抗优于EGFR，那从另外一个角度来看，是否可以理解为EGFR单抗应该放在贝伐珠单抗之前去使用才能更好的发挥其功效？再结合“左右半”的情况来看，也许就更复杂了，不知PRODIGE 18研究结果是否根据原发瘤部位来分析，值得期待。
专场2
时间：2017年9月11日星期一，09:15-10:45
地点：Madrid厅
内容：
a) 486O——mCRC一线序贯治疗中初始氟化嘧啶+贝伐珠单抗对比初始氟化嘧啶+贝伐珠单抗+伊立替康的研究：德国AIO KRK0110（ML22011）研究
看点：
mCRC一线治疗的初始方案，是应该高强度治疗还是从低强度序贯到高强度，一直是研究的热点之一，经典研究就是CAIRO研究，但貌似近些年这个话题已经不再流行了，因为业界认为序贯治疗的适用人群应该不多，就是生物学行为比较惰性的那个小亚组（ESMO 2007分组中的组3）.这次的德国研究再次验证，对于类似患者是可以考虑序贯治疗的，患者能有更好的生活质量。
b) 478O——Sym004对于抗EGFR获得性耐药型难治性mCRC的疗效及安全性：随机II期研究RP2S
看点：
这是今年ESMO年会唯一报道的新药。SYM004是两种EGFR单抗的混合物，该研究最大的价值在于借用NGS来践行精准医学：ctDNA检测RAS、BRAF的拷贝数，以及EGFR基因细胞外功能区突变情况，来筛选EGFR单抗优势人群、逆转EGFR耐药。2017 ESMO年会结直肠癌领域唯一与精准医学沾点边的研究，值得期待！
c) 479O-分子亚型共识（CMS）作为mCRC一线治疗中从贝伐珠单抗获益的预测因子：MAX研究回顾性分析
看点：
CMS的预后即预测价值在2017年ASCO年会上得到广泛讨论，本次澳大利亚MAX研究是探索CMS分型对于mCRC一线治疗中贝伐珠单抗获益的预测价值，MAX研究包含三组：卡培他滨，卡培他滨+贝伐珠单抗，卡培他滨+MMC+贝伐珠单抗。在2017 ASCO的CMS研究报告中，并未有化疗+贝伐珠单抗对比单纯化疗的研究，都是化疗+贝伐珠单抗对比化疗+EGFR单抗。结果会一致吗？能应用到临床吗？这些都是应该关注的问题。
d) 480O——甲基化表型在接受含奥沙利铂辅助化疗的III期结肠癌患者中的预后价值
看点：
我们能找到很多预后预测指标，但却很难找到一个疗效预测指标，尤其在奥沙利铂辅助化疗领域，迄今为止，毫无收获。
总之，2017 ESMO的口头报告专场略显沉闷，这也是目前结直肠癌研究的困境，如何突破，不知道。
口头报告专场的部分中文摘要信息可以参考广州中山大学第六附属医院邓艳红教授团队的微信资料：
https://mp.weixin.qq.com/s/XzQLYzyi7NM-W38uX6xwww
未完待续~~
编辑| 中国医学论坛报 贾春实